書き込む方法と注意事項:

1､ あるままに書き込んでください､関係がない項目は書かなくてもいいである。
2､ E-mailと電話番号を書きいれてくれてください､複雑な病状があれば､私たちは電話で貴方と連絡する。

名前        性別       お年       婚姻　      職業

E--mail 電話番号

病気の状況､実情どおりに書き込んでください。

病状
病気になる時間 年 月
大便回数 　日/回
便意 ありません たまにある 正常 しげし げと
排便時の感覚

残便感 力を込めて排便 排便閉塞 会陰膨満感

肛門閉膨 肛門緊縮感 肛門痛 肛門外新生物がある

大便の形状 軟便 塊状便 血がある 粘液状便
がまん 常に 偶に ありません
他の状況
腹痛或いは腹満 大便前 大便する時 大便後 発作性 持続 規律に:である ではありません
飲食

摂取量(主食): ｋ/日    水 ｍｌ/日    飲食規律:ある ありません

菜食を主に:ある ありません

 
他の病気

甲状線機能亢進 甲状線機能低下 高血圧症 糖尿病

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以前の治療状況(以前どんな特殊検査をしたことがありますか？薬を飲むことがありますか、)
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