有關便秘网上門診使用方法及注意事項：

1.請盡量全面如實填寫下表，以利于病情診斷，如無相關項目，可不填。

2.請您將您的病情按照下面的表格如實的填寫清楚，以便我們做出診治意見。

3.請正确的留下E-mail地址和聯系電話，有些复雜的病情，我們將會通過電話直接詢問。

姓名： 性別： 年齡： 婚否： 職業：

E-mail： 電話：

疾病情況：請如實填寫下面表格
一、便秘症狀
1.便秘病程 年 月 （指第一次發病到現在的時間）
2.大便次數 天/次
3.大便便意 缺乏 正常 頻繁
4.排便感覺 里急后重 排便不盡 排便費力 排便擁堵 會陰部脹滿
肛門堵脹 肛門下墜 肛門緊縮 肛門疼痛 肛外腫物
5.排便過程 平均時間： 分鐘/次 通暢 延時 按摩肛周 手摳協助 　　　 無法解出
6.大便性狀 量 克/次 　少量水樣 松散 軟便 細條狀便 　　　　　　　香腸樣便 糞頭堅硬 硬塊狀 大便帶血 粘液樣便
7.抑制便意 經常 很少 無
二、其它情況
1.腹痛或腹脹 便前 便時 便后 陣發 持續
是否規律發作：是 否
2.飲食 食量（主食）： 兩/日 飲水量： ml/日 飲食規律：是 否 　素食為主 肉食為主 基本均衡
3.其它疾病 甲亢 甲低 高血壓 慢性肺病 糖尿病 肥胖症 　　　　　　子宮肌瘤 腰椎外傷
三、既往檢查治療情況（如既往所做的化驗及特殊檢查，或服用的藥物療效等）
 
四、您的問題：（如協助診斷，治療建議等）
 
 
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